JAKARTA, KOMPAS.com – Sejumlah rumah sakit (RS) ternyata melakukan praktik culas dengan berbagai modus buat mengeruk keuntungan dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan.
Hal itu diungkap oleh tim gabungan Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) dan Kementerian Kesehatan (Kemenkes).
Menurut Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan, aksi dilakukan itu merupakan kecurangan pihak rumah sakit dan menimbulkan kerugian negara sampai miliaran rupiah.
Modus pertama, kata Pahala, adalah klaim fiktif atau phantom billing.
Baca juga: KPK Geledah Kantor Ditjen Minerba Terkait Kasus Suap Izin Tambang Eks Gubernur Malut
Pahala mengatakan, phantom billing dilakukan dengan cara rumah sakit menggelembungkan jumlah klaim layanan kepada BPJS Kesehatan.
Contohnya, pada suatu rumah sakit melayani fisioterapi sebanyak 1.000 kasus dalam 1 bulan. Akan tetapi, mereka mengajukan tagihan fisioterapi bulanan kepada BPJS Kesehatan sebanyak 4.000 kasus.
Pahala mengungkapkan, selain phantom billing, KPK dan tim Kemenkes juga menemukan modus kecurangan lain rumah sakit dalam mengeklaim BPJS.
Modus paling banyak dilakukan kedua adalah phantom/manipulation diagnosis, atau mengajukan klaim atas penindakan medis yang dimanipulasi.
Baca juga: Ada RS Curangi Klaim BPJS, KPK: Ini Komplotan Beneran
Pahala mencontohkan, ada sebuah rumah sakit memeriksa 39 pasien dan melaporkan kepada pihak BPJS Kesehatan keseluruhannya merupakan operasi katarak.
Ketika dilakukan verifikasi oleh tim, ternyata mereka hanya melakukan operasi katarak terhadap 14 pasien.
Sedangkan sisanya merupakan pasien yang data medisnya dimanipulasi.
“Kita cek, kita bilang ‘ini dioperasinya satu mata, diklaimnya dua mata’. Kira-kira begitu waktu itu,” kata Pahala dalam konferensi pers di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Rabu (24/7/2024).
Baca juga: KPK Ungkap Ada RS Ajukan Klaim Palsu Ke BPJS, Diduga Rugikan Negara Puluhan Miliar
Modus lainnya adalah mengubah kode diagnosis sehingga uang yang diklaim lebih besar, kemudian mengulang klaim yag telah diajukan (repeat billing) dan akal-akalan lainnya.
Akibat perbuatan itu, BPJS Kesehatan ditengarai mengalami kerugian antara Rp 1 miliar sampai Rp 30 miliar.
Pahala mengatakan, temuan itu sudah diserahkan kepada Kedeputian Penindakan dan Eksekusi. Nantinya penyelidik dan penyidik akan mengusut temuan itu berdasarkan fakta-fakta penyidikan, dan kemudian jika dinyatakan lengkap maka akan dilakukan proses penuntutan ke persidangan.